Formulario para solicitud de medicamentos

Por favor tenga en cuenta que los campos con (*) son obligatorios. Recuerde que si brinda mayor información facilitara la labor para el proceso de su solicitud.

AVISO DE PRIVACIDAD

LA COOPERATIVA DE HOSPITALES DE ANTIOQUIA – COHAN, en cumplimiento de su política de Protección de Datos personales así como lo establecido en el régimen legal vigente en Colombia sobre esta materia, le comunica que los datos e información personal qué se solicita por parte de esa organización y cuya entrega se le hace a través del presente oficio y/o correo electrónico, contiene información de carácter sensible proveniente del análisis efectuado por esta entidad en ejercicio de sus funciones, concretamente en la obligación que tiene de realizar tecno y fármaco vigilancia en relación con los medicamentos que provee a los pacientes y el impacto que estos puedan generar en su salud. Por lo tanto, se deberán adoptar las medidas de seguridad de más alto nivel sobre esta información, tanto de carácter técnico, tecnológico, físico y administrativo para la protección de esta. De igual manera deberá guardarse en todo momento la confidencialidad sobre los datos personales y la reserva de acceso a los mismos, así como verificar la necesidad de su custodia y conservación por el destinatario, o bien adoptar como buena práctica de seguridad de la información, la eliminación y/o modificación de los datos cuando ya no sean pertinentes a la finalidad legal comunicada. Cualquier inquietud en relación con información personal remitida debe ser reportada a través del siguiente correo electrónico habeasdata@cohan.org.co.


Señor usuario (a) Recuerde anexar documento de identidad y formula correctamente, asegúrese que estén en formato PDF, que estos estén legibles y completos incluyendo firma y datos del médico tratante, de esta manera evitaremos retrasos en la gestión y respuesta a su solicitud.